Faktor Penyebab Pengembalian Berkas Klaim dari BPJS ke Rumah Sakit

Abstract

Pengembalian berkas klaim dari BPJS ke rumah sakit merupakan hal yang sering terjadi, hal ini disebabkan berkas klaim diragukan kesimpulan data medisnya oleh verifikator BPJS. Berdasarkan wawancara dengan petugas coding diketahui pada bulan Januari terdapat 91(13,9%) berkas dan Februari 70(11,7%) berkas dikarenakan gagal purif dan pending, sedangkan pada bulan November dan Desember 2018 ada 70(11,2%) dan 77(13,1%) berkas klaim yang dikembalikan serta rumah sakit beum memiliki SPO pelaksanaan coding dan pengajuan klaim. Tujuan penelitian ini adalah mengetahui faktor penyebab pengembalian berkas klaim dari BPJS ke rumah sakit ditinjau dari ketidaksesuaian administrasi kepesertaan, ketidaktepatan kode diagnosa dan prosedur, serta ada tidaknya laporan penunjang yang dilampirkan. Jenis penelitian ini adalah observasional dengan rancangan deskriptif. Populasi dan sampel dalam penelitian ini adalah berkas klaim yang dikembalikan sebanyak 86 berkas yang diolah univariat menggunakan distribusi frekuensi. Hasil penelitian dari 86 sampel yang direview terdapat 10 berkas (11,6%) tidak sesuai administrasi kepesertaannya, 54 berkas (62,8%) yang kode diagnosa dan prosedurnya tidak tepat, dan 40 berkas (46,5%) yang tidak dilengkapi dengan laporan penunjang. Untuk meminimalisasi ketidaksesuaian administrasi dapat diterapkan bridging system, meminimalisasi angka ketidaktepatan kode diagnosa dan prosedur dengan mengadakan pelatihan coding serta pembuatan SPO pelaksanaan coding dan pengajuan klaim, serta membentuk petugas assembling untuk meminimalisasi laporan penunjang yang tidak dilengkapi.