Gambaran Penulisan Terminologi Medis pada Lembar Poliklinik Dan CM 1 Pasien di RS.X Periode Januari-Maret 2020

Abstract

Terminologi medis merupakan ilmu peristilahan medis sebagai sarana komunikasi antar
tenaga kesehatan. Dokter yang merawat pasien mempunyai tugas dan tanggungjawab atas
penegakan dan penulisan diagnosis sesuai dengan ICD-10. Diagnosis yang ditulis dalam
rekam medis harus lengkap, tepat dan jelas sesuai dengan terminologi medis dan arahan yang
ada pada buku ICD-10. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran penulisan
terminologi medis pada CM 1 pasien rawat inap dan lembar poliklinik pasien rawat jalan di
RS.X periode Januari-Maret 2020. Jenis penelitian ini adalah deskriptif kuantitatif dengan
desain cross-sectional. Populasi dalam penelitian ini 3.725 berkas rekam medis rawat jalan
dan 1.863 rawat inap periodeJanuari-Maret 2020 dengan sampel 361 rawat jalan dan sampel
329 berkas rekam medis rawat inap dengan teknik pengambilan sampel systematic random
sampling. Data dalam penelitian ini adalah data sekunder yang diolah secara univariat.Hasil
penelitian adalah dari pada berkas rekam medis rawat iano sebanyak 85 (47%) penulisan
terminologi medis menggunakan istilah yang sesuai dengan ICD-10, 97 (53%) yang tidak
sesuai dengan ICD-10. 50 (34%) penulisan terminologi medis menggunakan singkatan yang
sesuai dengan ICD-10, 97 (66%) yang tidak sesuai dengan ICD-10, sedangkan berkas rekam
medis rawat jalan sebanyak 50 (24%) penulisan terminologi medis menggunakan istilah yang
sesuai dengan ICD-10, 161 (76%) yang tidak sesuai dengan ICD-10. 45 (30%) penulisan
terminologi medis menggunakan singkatan yang sesuai dengan ICD-10, 105 (70%) yang
tidak sesuai dengan ICD-10. Diharapkan RS.X dapat mengadakan sosialisasi, pelatihan dan
evaluasi terhadap dokter serta membuat daftar singkatan sebagai pedoman tentang penulisan
terminologi medis yang sesuai dengan ICD-10.