GAMBARAN PENULISAN TERMINOLOGI MEDIS PADA CM 1 PASIEN RAWAT INAP DAN LEMBAR POLIKLINIK PASIEN RAWAT JALAN DI RUMAH SAKIT UMUM UMMI BENGKULU

Abstract

Terminologi medis merupakan ilmu peristilahan medis sebagai sarana komunikasi antar tenaga kesehatan.
Dokter yang merawat pasien mempunyai tugas dan tanggungjawab atas penegakan dan penulisan diagnosis
sesuai dengan ICD-10. Diagnosis yang ditulis dalam rekam medis harus lengkap, tepat dan jelas sesuai dengan
terminologi medis dan arahan yang ada pada buku ICD-10. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui
gambaran penulisan terminologi medis pada CM 1 pasien rawat inap dan lembar poliklinik pasien rawat jalan di
Rumah Sakit Umum Ummi Bengkulu. Jenis penelitian yang digunakan pada penelitian ini adalah deskriptif
kuantitatif dengan desain cross-sectional, populasi dalam penelitian ini adalah 1.863 berkas rekam medis rawat
inap dan 3.725 berkas rekam medis rawat jalan pada bulan januari-maret 2016, dengan sampel 329 berkas
rekam medis rawat inap dan 361 berkas rekam medis rawat jalan dengan teknik pengambilan sampel Systematic
Random Sampling. Menggunakan data sekunder, diolah secara univariat. Penelitian ini dilaksanakan di Rumah
Sakit Umum Ummi Bengkulu. Hasil analisa univariat, dari 1.863 berkas rekam medis rawat inap, 85 (47%)
penulisan terminologi medis menggunakan istilah yang sesuai dengan ICD-10, 97 (53%) yang tidak sesuai
dengan ICD-10. 50 (34%) penulisan terminologi medis menggunakan singkatan yang sesuai dengan ICD-10, 97
(66%) yang tidak sesuai dengan ICD-10. 3.725 berkas rekam medis rawat jalan, 50 (24%) penulisan terminologi
medis menggunakan istilah yang sesuai dengan ICD-10, 161 (76%) yang tidak sesuai dengan ICD-10. 45 (30%)
penulisan terminologi medis menggunakan singkatan yang sesuai dengan ICD-10, 105 (70%) yang tidak sesuai
dengan ICD-10. Diharapkan bagi Rumah Sakit Umum Ummi Bengkulu dapat mengadakan sosialisasi,
pelatihan, pengawasan dan evaluasi terhadap dokter serta membuat daftar singkatan yang ditetapkan oleh pihak
rumah sakit sebagai pedoman tentang penulisan terminologi medis yang sesuai dengan ICD-10, dan meletakkan
Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang penulisan terminologi medis yang sesuai dengan ICD-10 di
masing-masing ruang rawat pasien/ruang kerja dokter.